Aşırı beslenmenin faturasını mideler değil yemek borusu ödüyor

20 Ocak tarihli, 722 sayılı Cumhuriyet Bilim-Teknik dergisinde gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) hakkında yayınlanan çeviri yazı, konuya toplumun ilgisini çekmek anlamında olumlu yönler taşımakla birlikte, gerek çeviri ve gerekse de bilimsel içerik olarak bazı hatalar da barındırmaktadır. Bu yanlışlıkların düzeltilmesinin gereksiz panikleri engelleyeceği kanısındayım. daha önce yayımlanan yazımda GÖRH'nın başta mide asidi, ayrıca safra ve pankreas sıvılarının yemek borusuna kaçışı sonucu ortaya çıktığı belirtilmişti. Yine burada GÖRH'nın mide değil yemek borusu hastalığı olduğu özellikle vurgulanmaktaydı. Ne yazık ki tüm çeviri boyunca ingilizce "heartburn" karşılığı olarak "mide yanması" deyimi kullanılmış ve hastalığın mide ile ilgili olduğu şeklinde yanlış çıkarımlara olanak tanınmıştır. Aslında önceki yazımda vurguladığım gibi bu kelimenin dilimizde tam bir karşılığı yoktur ve kanımca en uygun isimlendirme "reflü hastalığı" olacaktır.

Nasıl oluşuyor?

Bu konuda fikir birliği yoktur. Katkıda bulunan faktörler bilinmekteyse de tetiği çeken mekanizma tartışmalıdır. Yıllar boyunca kullanılan yemek borusuna zararlı maddelerin genetik olarak eğilimli bir grup bireyde yemek borusu hücrelerinde hasar oluşturduğu ve hastalığı başlattığı iddia edilmektedir. Bu zararlı maddeler çok sayıdadır ve bir kısmı günlük hayatımızın vazgeçilmez parçalarıdır. Örneğin elimize dökmeye korktuğumuz sıcaklıktaki çayı yemek borumuza boşaltırız veya yüksek konsantrasyonlardaki alkolü içip asitle birlikte yemek borusunda şiddetli yıkım oluşturmasını sağlarız. Bu sürekli hasar sonucunda yemek borusu kısalarak mide fıtığı ortaya çıkabilir. Yani yazıda belirtildiğinden farklı olarak mide fıtığı neden değil fakat hastalık sonucu ortaya çıkmış ve katkıda bulunan bir faktördür. Ayrıca yemek borusu-mide birleşme yerindeki kapağın bozuklukları da hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur.

Tedavi:

Sosyal önlemler: İlk adım bazı sosyal tedbirlerin uygulanmasıdır. Bunlar her hasta tarafından uygulanmalıdır (en azından masrafsızdır!):

1. Yatak baş kısmının yükseltilmesi
2. Şişman olgularda kilo verilmesi
3. Öğle yemeğinin ana öğün olması, sık ve az yenilmesi
4. Yemekten sonra 2-3 saat yatmama
5. Alkol ve sigarayı bırakma
6. Özellikle geceleri bazı yiyeceklerden sakınma (çikolata, kuruyemiş, aşırı yağlı, baharatlı, kafeinli)
7. Bazı ilaçlardan sakınma (Hastalar sürekli kullanmaları gereken ilaçlar için doktorlarıyla konuşmalıdır. Özellikle bir grup astım ve yüksek tansiyon ilacı reflüye katkıda bulunur)
8. Karnı sıkıca saran giysilerden sakınma

Olguların %5'i ilaç kullanma gereksinimi duyarlar. Halen var olan ilaç tedavileri üç grupta toplanabilir:

1. Asit salınımını engelleyen veya nötralize edenler: etkiliden kuvvetliye doğru antiasitler, H2 blokerleri (ranitidin, famotidin, nizatidin gibi) ve en kuvvetli asit önleyiciler olan proton pompa inhibitörleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol gibi).
2. Bariyer oluşturanlar: aljinik asit
3. Kasılma fonksiyonunu düzenleyenler. Bu talihsiz gruptan sisaprid Sağlık Bakanlığı tarafından yasaklanmıştır. Ne yazık ki diğerleri aynı güçte değildir.

Tabii ki deneyimli ellerde ve mümkünse laparoskopik (kapalı) olarak yapılması gereken ameliyatlar ayrı bir tedavi grubunu oluşturur. Hastaların küçük bir kısmında uygulanması gerekmekle birlikte çok başarılı sonuçlar vermektedir.

Kanser riski:

Gelişmiş ülkelerde mide kanserleri ilginç bir değişim trendi göstermektedir. Son 20-30 yılda yemek borusu alt uç ve mide üst kısım (proksimal) kanserleri artarken mide alt uç kanserleri veya ülserleri belirgin azalmaktadır. Sonuçta mutlak toplamda fark pek azdır. Yani kanser sayısal olarak değişmekten çok alttan üst tarafa doğru kaymaktadır. Nedeni (spekulatif olmakla birlikte) midede yerleşen ve "bazen" gastrit, mide alt ucu veya oniki parmak barsağında ülser oluşturan bir bakteri olan Helikobakter pilori (HP) sıklığındaki azalmayla açıklanmaya çalışmaktadır. Bu bakteri oluşturduğu gastritin etkisiyle asit salınımını azaltır. Eğer ortamdan yok olursa (tedavi veya hijyenin düzelmesi vs gibi nedenlerle) asit salgısı normale döner. Asit salgısı normale dönse de önceki döneme oranla göreceli olarak artmış olduğundan kişiler GÖRH'a ve bu zeminde oluşabilecek yemek borusu alt uç kanserlerine eğilim gösterebilirler. Yine de GÖRH olgularında kanser olasılığı ÇOK AZDIR! Sadece "alarm yakınmaları" bulunan hastalarda düşünülebilir ve bu hastalarda endoskopi yapılmalıdır.

Kimlere endoskopi yapılmalı?

Kimler endoskopiye yani üst sindirim sisteminin bükülebilir bir boru yardımıyla görülmesi ve gereğinde parça alınarak patolojide incelenmesi işlemine adaydır?

1. Yazıda da belirtildiği gibi 50 yaş üzerinde (40 değil) ve en az 5 yıldır reflü bulguları saptananlar (özellikle erkekler)
2. Yutma güçlüğü, yutarken yemek borusunda-göğüste ağrı, açıklanamayan kilo kaybı, mide kanaması, uygun bir reflü tedavisine yanıtsızlık varlığında
3. Reflüye bağlı ses telleri, yutak veya akciğer sorunları varlığında (süreğen farenjit, larenjit, öksürük, astım gibi).

Okuyucularımızı uyarmamız gereken bir konu yukarıdaki kriterleri taşımayan hastalarda endoskopinin çok da şart olmadığı ve sık endoskopik kontrollerin tedavinin etkinliği anlamında fazlaca GEREKMEDİĞİDİR. Tanıya ek katkı sağlamaz! (Hekim okuyuculara not: Barrett hakkında detaylı bilgiler web sayfamızdan edinilebilir. www.reflumvar.org)

Ülkemizde kanser eğilimi nasıldır?

İşte yabancı kökenli yayınların ülkemiz şartlarına uygun olmadığının açık bir göstergesi... (Bu nedenle de çeviri yazılar yanlışlıklar taşıyabilir). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğinin 11 yıllık endoskopileri tarandığında mide kanserlerinde alt uçtan üst uca kayma SAPTANMAMIŞTIR! Aynı bulgular halen ülke çapında yürüttüğümüz çok merkezli bir çalışmanın ön verileriyle de desteklenmektedir. Bunun nedeni yukarıda bahsedilen HP'nin ülkemizde görülme sıklığının yüksekliğidir. Gelişmiş ülkelerde %5'lerde olan bu oran bizim serimizde sağlıklı erişkinlerde %4 bulunmuştur. Değişen kültür paralelinde gelecek 10-20 yıl neler getirecek bilinmez ülkemizde bu aşamada GÖRH'a bağlı kanserler artmamaktadır.

Sonuç olarak:

• Reflü bir yemek borusu hastalığıdır, mide değil!
• Heartburn"ün dilimizdeki en uygun karşılığı "reflü" dür.
• Mide kanserleri için gelişmiş ülkelerde saptanan bulgular şu anda ülkemiz için geçerli değildir (10 yıl sonrası için ne olacağı söylenemez).

Çeviri yazıda yer alan "Her on kişiden birinde yemek borusunda zamanla asit birikmekte ki, bu da genelde kansere dönüşür" şeklinde yaklaşımlar sadece panik oluşturur ve bilimsel gerçekleri yansıtmaz. Yani toplumun %0'u yemek borusu kanseriyle mi ölmektedir?

Konunun açılması gereken çok daha geniş yönlerinin olduğu kuşkusuzdur. Örneğin gebelikte reflü apayrı bir yazı konusudur ve gebelikte mideden göğüs kemiği arkasına yayılan yanma-ekşimelerin nedeni, yaygın bir inancın aksine "çocuğun saçlanması" değil reflüdür!

Serhat BOR
Doçent Doktor
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD.
Bornova İzmir